لیزر در ترمیم و بهبود زخم ها

در زخم های حاد فاکتورهای تنظیمی طبیعی به طور خود به خود باعث ترمیم می شوند. زخم های مزمن ،زخم های بسته یا بهبود نیافته ای هستند که از مشکلات اصلی پزشکان می باشند. زخم های مزمن معمولاٌ به درمان رایج پاسخ نداده و مشکلات بسیاری را برای بیمارو پزشک ایجاد می کنند.
انواع زخم های مزمن
زخم های مزمن به دو دسته کلی شامل زخم های پوستی و زخم های مخاطی تقسیم بندی می شوند :

  1. زخم های پوستی
    زخم های پوستی درقالب 5 گروه کلی زیر طبقه بندی می شوند:
    الف) زخم های فیزیکی خارجی با علل :
    - حرارتی نظیر سوختگی
    -مکانیکی نظیر زخم بستر(این موردٰ، یک فاکتور تحریک کننده مستقیم است و به تنهایی علت زخم نمی باشد).
    ب ) زخم های عروقی شامل :
    - وریدی (احتقانی) :
    1) به دنبال تروما :بعد از ترومبوز ورید های عمقی .
    2) زخم های مرتبط با واریس .
    - شریانی .
    - میکرو آنژیو پاتی ( واسکولیت) که در دیابت ملیتوس و نیز بیماریهای سیستمیک خود ایمنی نظیر SLE،RA ، درما پلی میوزیت ، کرایو گلوبولینمی و...دیده می شود.
    - اختلال سیستم لنفاوی
    ج) زخم های ناشی از اختلالات متابولیک نظیر دیابت ملیتوس ،الکلیسم ،سوء تغذیه ،چاقی ، پورفیری ،
    اختلالات کبدی و اختلالات کلیوی.
    د)هیپو پلاستی نوروژنیک اندام ،رادیکولیت ،الیگودیستروفی، پلی نورو پاتی مرتبط با دیابت ملیتوس وپلی نوروپاتی به دنبال سوء مصرف الکل.
    ه)زخم های ناشی از تأثیرات جانبی داروها نظیر استوما تیت آفتی مخاط دهان .

  1. سوختگی
    سوختگی چهار درجه دارد که برای هر چهار درجه می توان از لیزر تراپی استفاده کرد. در ضایعات درجه یک (اریتم ) ، لیزر مادون قرمز تأثیرات ضد درد فوق العاده ای دارد و لیزرهای He-Ne و دیودی روند طبیعی ترمیم را سرعت می بخشند. در زخم های درجه 2 (تاول دار) لیزر قرمز قادر است در تاول نفوذ کند و به منطقه تحت بازسازی برسد. گاهی جراح ، تاول را بر می دارد و این حالت برای لیزر تراپی مطلوب است .
    در سوختگی های درجه سه (نکروزه) ، به نکروتومی احتیاج می باشد و استفاده از تابش لیزر قرمز طی جراحی مطلوب است . پس از آن ، تابش لیزر روند ترمیم را سریع تر می کند . در مواردی که نیاز به تعویض بانداژ است و یا در مورد مراقبت از زخم باز ، تنها دو هفته به تابش روزانه نیاز است و سپس می توان تعداد جلسه های تابش را کاهش داد.
    2- زخم بستر
    علت ایجاد زخم بستر تنها علل مکانیکی نمی باشند. علل عروقی ، تغذیه ای ٰ، متابولیک و بسیاری از فاکتورهای پرستاری نیز به عنوان علل زخم بستر مطرح هستند. درمان زخم بستر جنبه های مختلف دارد و باید با دقت انجام شود و لیزر تراپی تنها بخشی از این مجموعه درمانی است . اساس کار بر تابش لیزر قرمز است ، اما استفاده از لیزر مادون قرمز در کنار لیزر قرمز نیز به نظر مطلوب می باشد.
    3 – زخم های وریدی
    زخم های وریدی (احتقانی) از شایع ترین مواردی هستند که ارتباط نزدیکی با سندروم بعد از تروما دارند. کاهش درناژ وریدی از یک سو به علت متا بولیت های سمی باعث هیپوکسی و از سوی دیگر به علت ادم ، موجب اختلالات موضعی و افزایش فشار وریدها می شود. علائم تیپیک بالینی شامل تورم زیر جلدی و زیر فاشیا ،رسوب هموسیدرین و به دنبال آن هیپرپیگمانتاسیون می باشند. در اغلب موارد ،واریس در اثر ایجاد ترومبوز وریدهای عمقی را جبران می کند که این واریس را نباید جراحی کرد .
    تابش لیزر در زخم های بعد از تروما و زخم های واریسی ، در خط دوم درمان قرار دارد. در صورت امکان ، قدم اول جراحی است که می تواند شکل زخم های واریسی را تا حدود زیادی برطرف کند . امروزه روشهایی که کمتر تهاجمی باشند ( نظیر آندوسکوپی ساب فاشیال جهت واریسکتومی ) ، نتایج خوبی به همراه دارند . درمان نگهدارنده سه جزء دارد:
    - بالا نگه داشتن اندام تحتانی در طول شب که از عدم کفایت وریدها به دنبال ادم بینابینی جلوگیری می کند .
    - فشار الاستیک ایده آل در هنگام راه رفتن ، به جریان خون در وریدها کمک  میکند. به همین دلیل است که فعالیت فیزیکی و بالا نگه داشتن اندام تحتانی در زمان هایی که فرد غیر فعال است  (نظیر زمان نشستن ) ، می تواند به فرد کمک کند.
    - استفاده از بانداژهای مخصوصی که سطح زخم را تازه نگه می دارند،می توان از زخم مراقبت کرد . این مسئله برای ترمیم خود به خود و یا تحریک شده به وسیله ی لیزر ، ایده آل است ولی تأثیری در بهبود غفونت باکتریال سطحی ندارد

    • زخم های مخاطی
      زخم های حاد مخاطی ، بعد از جراحی و یا به دنبال سانحه به وجود می آیند. زخم های مزمن مخاطی ممکن است در اثر عوامل شیمیایی ، ایمونولوژیک ، هورمونی ،‌شرایط مرتبط با جریان خون و یا مجموعه ای از آنها به وجود آیند. در ادامه ، انواع زخم های مخاطی تشریح خواهند شد.
      1- زخم های دهانی –بینی –حلقی
      زخم های دهانی – بینی – حلقی معمولأُّٰ‍‍ٌ در اثر اختلالات ایمونولوژیک به وجود می آیند. مثلاٌ ، هرپس ویروس موجود در نرون ها برای مدت طولانی پاتوژن نیست ، ولی با ضعیف شدن سیستم ایمنی ( مثلاٌ با یک عفونت ساده ) ، ویروس فعال و باعث ایجاد ضایعه می شود. از دیگر مثال های تیپیک ، درمان سیتوتو کسیک و آنتی متابولیک تومورهای بد خیم به همراه استروئید می باشد . نتیجه آن ایجاد استوماتیت شدید مخاط دهان است که در اثر تبدیل میکرو ارگانیسم غیر پاتوژن به پاتوژن ، به دنبال تضعیف سیستم ایمنی ، ایجاد می شود . درمان با لیزر های کم توان در این گروه می تواند بسیار مِؤثر باشد.
      2 – زخم های گاسترودئودنال
      زخم های گاسترودئودنال دارای نتایج بالینی متفاوتی می باشند. زخم های گاستریک خطر تبدیل به تومور بدخیم را دارند. بنابراین درمان این زخم ها از طریق تحریک بیولوژیکی به وسیله ی لیزر ممنوع است . زخم های دئودنال بدخیم نمی باشند . لذا اگر روش های کلاسیک در درمان موفق نبودند، دلیل موجهی برای درمان با لیزر وجود دارد.
      3 – بیماریهای کولورکتال
      بیماریهای کولورکتال و اول از همه کولیت اولسراتیو (UC) یک بیماری سیستمیک مولتی فاکتوریال با زمینه تقریباٌ ایمونولوژیک است. در این موارد ، درمان دارویی گاه کافی نیست و فرد نیاز به جراحی دارد. دیگر زخم ها رکتال که با خونریزی ، التهاب و درد همراه باشند نیز شایع هستند.
      4 – زخم های وولوواژینال
      زخم های وولوواژینال و التهابات آن ممکن است در اثر مسائل هورمونی ، عدم رعایت بهداشت و بسیاری علل دیگر ایجاد شوند. تشخیص و درمان آنها معمولاٌ پیچیده است . لیزر قابلیت های فوق العاده ای در درمان برخی از بیماری های وولوواژینال دارد به خصوص زمانی که دیگر درمان ها مفید واقع نشده باشند .
      5 – زخم های Hunner
      زخم های Hunner (Ulcus Simplex Vesiculae Urine ) ،التهاب اولسراتیو مثانه و سیستم اداری است که علت آن نامشخص می باشد و اغلب نسبت به تمام درمان ها به جز لیزر مقاوم است.
      فاز ترمیم زخم
      سه فاز اصلی زیر برای ترمیم زخم وجود دارد :
      1- التهاب زود رس
      2 – پرولیفراسیون
      3 – دوباره سازی
      در ادامه ، این سه فاز به تفکیک بررسی می شوند :
      1- فاز التهاب زودرس
      در این فاز ، فعالیت نرمال بافت آسیب دیده است و اغلب شبیه التهاب باکتریال یا قارچی نمی باشد. سلول های فعال بیولوژیک به آن ناحیه مهاجرت و در آنجا تجمع پیدا می کنند و لکوسیت در این  امر نقش اولیه را بر عهده دارد. در فاز التهاب زودرس ، تأثیرات سلولی لیزر کم توان به شرح زیر می باشند :
      الف) تأثیرات سلولی
      تحریک فعالیت لکوسیت ، فعالیت تحقیقاتی در مطالعات لیزر درمانی کم توان بود . تابش بر لکوسیت ها با دوز   باعث افزایش فعالیت فاگوسیت ها می شود و از سوی دیگر ، مدیاتورها تولید خواهند شد . اهمیت بالینی این مشاهده آن است که ترشح مدیاتورها ، لنفوسیت ها و ماکروفاژها را فعال می کند . مدیاتورها از طریق گردش خون انتقال می یابند و باعث تغییرات سیستماتیک می شوند . تأثیرات سیستماتیک زمانی مشخص شد که در بیمار مبتلا به زخم ساق پای دو طرفه که یک طرف تحت درمان لیزر قرار داشت ، زخم های طرف دیگر ( که تحت تابش اشعه نبودند ) نیز به همان صورت رو به بهبودی قرار گرفت.
      هم چنین بررسی ها نشان داد که اگر پیش از تابش لیزر از داروهای «  Radio Protective» (نظیر آمینو اتیل تیورونیم – AET  ) برای لکوسیت استفاده شود ، تغییراتی در تحریک لکوسیت مشاهده خواهد شد . دارو ، تأثیرهای لیزر را از بین می برد و هیچ تحریکی صورت نمی گرفت . این آزمون ، شاهدی غیر مستقیم بر تأثیرات بیولوژیک غیر حرارتی لیزر است چون این دارو ، پیوندهای بیو شیمیایی سولفور را مستحکم می کند و مانع اثر بیوشیمیایی لیزر می شود .
      بررسی هایی در خصوص تأثیر رنگ های شیمیایی حیاتی نیز انجام پذیرفت . متیلن آبی ، باعث افزایش جذب نور قرمز هلیم – نئون و لیزر یاقوت می شود و با استفاده از آن ، دوز مؤثر کاهش می یابد .  این تأثیر در مورد هر دو دوز مهاری و تحریکی صادق است. در کار بالینی باید از استفاده از هرنوع ماده شیمیایی (نطیر ضد عفونی کننده ها ، پمادها  و غیره ) بر روی زخم خودداری کرد ، چون افزایش با کاهش جذب باعث اختلال در محاسبه دوز می شود.
      ب ) تأثیرات ساب سلولار

    • واکنش های آنزیمی شامل :
      - استرازهای غیر اختصاصی
      - سوکسینات دهیدروژناز
      - کاتالار
      -لاکتات دهیدروژناز
      فعالیت این آنزیم ها ، بعد از تابش لیزر با دوز   اندازه گیری شد که نتیجه آن افزایش فعالیت آنزیمی را تنها در نمونه های تحت تابش اشعه لیزر نشان داد .

    • میزان  میتوز
      افزایش میزان میتوز ، اساس بازسازی بافتی می باشد . بررسی بر روی سنتز  DNA  داخل سلولی (تیمیدین ) و RNA (اوراسیل ) نشان دهنده افزایش سنتز بعد از تابش لیزر است . در این حالت پیوستگی نوکلئوتیدهای نشان دار به طور قابل ملاحظه ای افزایش پیدا کرد.
      بررسی دیگر شامل تغییر شکل بلاستی لنفوسیت ها بود که لیزر عامل تقویت سنتز DNA  در آنها بوده است . در این مطالعه ، لکتین و لیزر هردو تأثیرات مثبت داشتند و در اثر ترکیب هر دو روش ، اثرات سینرژیک دیده شد . در نهایت مشخص شده است که لیزر باغث تحریک واکنش های آنزیمی می شود و تقسیم های سلولی در همه رده های سلولی افزایش می یابد که شامل انواع مفید و نیز باکتری ها و یا سلول های تومورال موجود می شود . تنها مورد استثناء ویروس ها هستند که ماده پذیرنده نور (فتو اکسپتور ) ندارند.
      2- فاز پرولیفراسیون
      فاز پرولیفراسیون ، مهم ترین فاز در ترمیم زخم های بسته مزمن می باشد. در این فاز 5 جزء اصلی زیر وجود دارد :
      الف ) پرولیفراسیون فیبرو بلاست ها
      ب ) فعالیت لنفوسیت ها
      ج ) بازسازی اندوتلیال مویرگ ها
      د)بازسازی سلول اپی تلیال
      ه)بازسازی مخاط
      در ادامه ، این اجزاء به تفکیک بررسی می شوند:
      الف ) پرولیفراسیون فیبروبلاست ها
      پرولیفراسیون فیبروبلاست ها و تولید کلاژن ، فرآیند اصلی ترمیم زخم است که از نظر ترمیم زخم perprimam  و persecundam Intencionem اهمیت دارد . تظاهرات بالینی تولید کلاژن ، توسط آزمون کشش مشخص می شود . کشش لازم برای پاره شدن زخم های اشعه دیده در فاز ترمیمی perprimam ، حتی در 4 روز اول درمان ، نسبت به زخم های اشعه ندیده ، دو بار بیشتر است. تظاهران بالینی تولید کلاژن در مرحله persecundam  زخم های عمیق و زخم بستر به صورت روزانه مشاهده می شود . پر شدن زخم با بافت گرانوله ، نشانه قابل مشاهده تولید کلاژن است.
      تأثیرهای لیزر در فعالیت فیبروبلاست با آزمون های ساده ای نظیر مشاهده تشکیل کلاژن به وسیله ی میکروسکوپ الکترونی ( در فیبرو بلاست های اشعه دیده ) مشخص می شوند.3H  پرولین و 14C  گلیسین متصل به رادیو ایزوتوپ ، مشخص می کنند که تابش لیزر، تولید کلاژن را تا 30٪ در مقایسه با فیبروبلاست های گروه کنترل ( که تحت تابش اشعه ) نبوده اند افزایش می دهد.
      محیط های کشت فیبروبلاست تحت بررسی قرارگرفتند و فعالیت خود به خودی متفاوتی اندازه گیری شد . تولید کلاژن پس از تابش لیزر با انرژی 1J در رده های سلولی با فعالیت نرمال ، تغییرات مختصری داشت ، ولی در سلول هایی که فعالیت سلولی پایینی داشتند ، تغییرات قابل ملاحظه ای به وجود آمد . بررسی ها نشان داد که سطح فعالیت ، ارتباط معکوس با تولید ابتدایی ( خود به خود ) کلاژن دارد و در سلول های با فعالیت خیلی پایین حتی تا 35 برابر افزایش تولید ، گزارش شد . فعال سازی غیر مستقیم ، با ترشح مدیاتور از ماکروفاژ ها صورت می پذیرد . این مدیاتور ، فاکتور تحریک کننده فیبرو بلاست نام دارد . تأثیر لیزر  روی فیبرو بلاست ها ، از طریق افزایش تولید فاکتور تحریک کننده فیبروبلاست (FPF ) انجام می پذیرد  که باعث تحریک تولید کلاژن در فیبرو بلاست می شود .
      اندازه گیری قدرت کشش در زخم های مورد مطالعه نشان دهنده آن بود که قدرت کششی در زخم حیوانات تحت لیزر تراپی ، نسبت به زخم های گروه کنترل بیشتر بود .
      ب ) فعال سازی لنفوسیت ها
      طبق بررسی ها ، تمام تیپ های لنفوسیت از جمله سلول های T  ،به نام های T  کمک کننده (  و T مهارکننده (  ) می باشند. هر دو زیر گروه را می توان با تابش لیزر کم توان فعال کرد ( تولید لنفوکین ) ، در حالیکه که همان میزان دور ، ولی به صورت غیر همدوس و غیر پلاریزه بی تأثیر است .
      آزمون مشابهی روی سلول های B  انجام شد . نور قرمز ساده بی اثر بود ، ولی همان میزان دوز با لیزر هلیم – نئون منجر به افزایش ترشح آنتی بادی شد . البته باعث تولید آنتی بادی نمی شود بلکه آنتی بادی های موجود در غشای سلول را آزلد می کند .
      سلول های O دو زیر گروه دارند که شامل سلول های ضد تومور و Natural Killer Cell که تنها در حضور آنتی ژن دارای قدرت سیتولیتیک هستند ، می باشند . تعداد این سلول ها در برخی بیماری ها به طور غیر عادی پایین تر یا بالاتر از حد نرمال است . با توجه به وضعیت ابتدایی ، تابش لیزر تأثیر های متفاوتی دارد . در لنفوسیت هایی با فعالیت ابتدایی کم ، ما شاهد اثر تحریکی هستیم و در بیماریهایی که فعالیت پایه لنفوسیت در آنها بالا می باشد (التهابی ، متابولیک و ...) باعث اثر مهاری می شد . این اختلاف در ایمونولوژیک به « تعدیل ایمنی » نام دارد . پس از بررسی نتایج این تحقیق ، نام « تحریک بیولوژیک لیزری » به  « تعدیل بیولوژیک لیزری » تغییر یافت .
      بررسی فاکتور مهاجرت MIF ) ) از اهمیت خاصی برخوردار است . این ماده لنفوکینی است که نقش اساسی در مهاجرت سلولی و تنظیم فعالیت التهابی دارد و تابش لیزر (هلیم – نئون ) به طور قابل ملاحظه ای باعث افزایش تولید آن می شود.

      اهمیت بالینی بررسی های پیچیده فوق ساده است . کاهش التهاب در اثر تابش لیزر ، نتیجه حساسیت متفاوت تیپ ها و ساب تیپ های مختلف لنفوسیت ها می باشد . اختلاف حساسیت بستگی به وضعیت عملکردی لنفوسیت هر بیماری دارد.
      ج ) بازسازی اندوتلیال مویرگ ها
      تأثیرهای عروقی تابش لیزر شامل افزایش تشکیل عروق جدید می باشند . مطالعاتی که از ترموگرافی به بررسی پرفیوژن آنی و مدت دار خون هستند که ارتباطی به اثر حرارتی ندارند و لذا سرد کردن موضع ، بی فایده است. اهمیت این مسئله در ترمیم زخم ( و یا در سندروم رینود )، نیاز به توضیح بیشتری ندارد.
      افزایش تشکیل عروق جدید از نتایج اولیه در بررسی های آزمایشگاهی بود . «ساندر » در آزمایش خود بر روی خرگوش ، زخمی در تمام ضخامت گوش آن ایجاد و با مطالعه متوالی میکروسکوپیکی ، بازسازی عروق را در آن پیگیری کرد . در حفره های تحت تابش لیزر ، روند بازسازی عروق به طور قابل ملاحظه ای 50٪ سریع تر از گروه کنترل صورت گرفت. از یک سو تعداد عروق جدید افزایش یافته و از سوی دیگر Arborisation  عروق جدید ، بیشتر ارگانیزه شده بود .
      اهمیت بازسازی عروق تنها در افزایش تعداد مویرگ های جدید خونی نیست ، بلکه باعث تنظیم Arborisation  نیز می شود . فعالیت لیزر بر اندوتلیا ل ، نتیجه غیر مستقیم دیگری نیز دارد ، به این صورت که مدیاتورهای مختلف سلول های اندوتلیال ، باعث تسریع روند ترمیم خواهند شد .
      د ) بازسازی سلول اپی تلیال
      بازسازی اپی تلیال آخرین و مؤثرترین مرحله ترمیم زخم می باشد . تعداد کثیری از فاکتورهای رشد سلول اپی تلیال در روند طبیعی ترمیم زخم دخالت دارند . این مدیاتورها ، پرولیفراسیون سلول های اندوتلیال را افزایش می دهند . فاکتورهای رشد ، مسئول تولید سلول های ماتریکس هستند که این سلول ها ساختار شبکه ای لازم را برای اپی تلیزاسیون فراهم می کنند . زمانی که  فاکتورهای رشد از حد نرمال کمتر باشند ، تابش لیزر به افزایش تولید فاکتورهای رشد کمک می کند . بافت گرانولاسیون در بستر زخم سریع تر تشکیل و نخستین علامت اپی تلیزاسیون در تابش لیزر زودتر ظاهر می شود .
      پوست اطراف زخم اغلب ملتهب است و حتی در صورت وجود باکتری یا قارچ ، درماتیت و یا التهاب عروق سطحی دیده می شود . ازآنجا که در هنگام درمان به حاشیه سالم اپی تلیال مجاور  پوستی نیز لیزر تابانده می شود ، لذا تابش لیزر ، باعث کاهش التهاب شده ولی همراه با آن باید از آنتی بیو تیک استفاده کرد .
      ه)بازسازی مخاط
      بازسازی مخاطی دارای تاریخچه ای طولانی است . نخستین محاسبه دوز تابش لیزر در مخاط روده سگ ( in vivo ) صورت گرفت و میزان فعالیت ویلوس اندازه گیری شد . نتایج نشان داد که دوز کمتر از  بی تأثیر است . در اینجا باید اضافه کرد که این
      دوز باید به عمق مورد نظر برسد . اگر به جای بافت های سطحی ،‌بافت های عمیق تر هدف باشند ، دوز تابشی بع علت جذب به وسیله ی بافت های سطحی ، کاهش پیدا می کند و باید برای جبران ، دوز ر افزایش داد .
      با افزایش دوز به  ، 3 و 4 ، حرکات سریع تر می شوند . در دوز بالاتر از   نتیجه برعکس است . دوز های   ، 6 و 7 باعث کاهش فعالیت ویلوس و دوز   توقف کامل حرکات می شوند . این نکته نیز مهم است که دوز بالاتر از   تحریک کننده نمی باشد . با دوز سطحی بیشتر از  هیچ انقباضی دیده نمی شود ، مگر آنکه بافت هدف عمقی تر باشد . باید توجه داشت که در مورد ضایعات سطحی ، دوز مؤثر و دوز سطحی ، یکسان و در دیگر شرایط متفاوت هستند . اگر منطقه ای که نیاز به درمان دارد سطحی داشته باشد (نطیر زخم پوستی) ، دوز سطحی همان دوز مؤثر است. در مناطق عمقی تر التهاب وریدها ( فلبیت ) در مناطق اطراف زخم ساق پا و یا التهاب زیر جلدی اطراف زخم ، به علت از دست رفتن دانسیته انرژی ، باید دوزهای بالاتری را به سطح پوست تاباند تا دوز کافی به بافت هدف برسد .
      با استفاده از دوز بیشتر از    در یک جلسه ، اثر مهاری دیده می شود . همین اثر در صورت استفاده از دوز تجمعی در یک زمان نیز روی می دهد. با تابش روزانه تنها   به روی یک نقطه در طی چند ماه ، بازسازی نرمال پوست کاهش می یابد و باعث آتروفی پوست می شود .
      در هنگام درمان باید از اثز تجمعی اجتناب شود . تغییرات بیوشیمیایی ناشی از تابش لیزر بیش از 48 ساعت باقی نمی مانند. استفاده مکرر از تابش لیزر برای زمان طولانی تنها در صورتی بی خطر است که دو بار در هفته استفاده شود . در زمان کمتر از سه هفته خطر اثر تجمعی وجود ندارد ، ولی درمان روزانه (با تابش  ) به طور کلی برای مدت بیشتر از دو هفته توصیه نمی شود . انواع زخم های مخاطی عبارتند از :
      - دهانی – حلقی
      - بینی
      - گاسترودئودنال ( از طریق فیبر اپتیک )
      - کولورکتال ( از طریق فیبر اپتیک )
      - ولووواژینال
      - مثانه (از طریق فیبر اپتیک)
      برای انواع زخم های مذکور باید جنبه های خاص بالینی لیزر تراپی را در نطر گرفت . در ادامه برای هریک از زخم های بالینی این جنبه ها به تفکیک بررسی می شوند.
      - زخم های دهانی –حلقی
      درمان ساده مخاط لب ، زبان و لثه از درمان های شلیع در طبابت روزانه می باشند . هرپس سیمپلکس یک بیماری تیپیک مرتبط با ایمونولوژی می باشد که با استفاده از لیزر تراپی ، درد ، ادم و التهاب آن کاهش پیدا می کند و ترمیم زخم سریع تر می شود . انجام لیزر تراپی در مرحله ابتدایی زخم مهم است . با استفاده از این روش ، فاز تاولی اتفاق نخواهد افتاد و فاز دوم ترمیم زخم خواهد بود . برای بدست آوردن تأثیرهای مطلوب لیزر تراپی ، به دوز  نیاز است .
      تومورهای پره کانسروس یا بدخیم ( که ممکن است شبیه زخم باشند) ، نباید تحت درمان قرار بگیرند . آفت دهان حتی اگر عمیق و متعدد باشد ، کاملاٌ اندیکاسیون استفاده از لیزر دارد . این بیماری در طی درمان کانسر و استفاده از داروهای آنتی متابولیک و سیتو استاتیک که عوارض دهانی دارند ، شایع است . هیچ کنتراندیکاسیونی در تاباندن لیزر به بیمار دارای تومور ، در صورتی که تومور در محلی غیر از محل تحت درمان با اشعه باشد ، وجود ندارد . تمام زخم های بعد از جراحی در محوطه دهان ( از جمله زخم های بعد از کشیدن دندان ، جراحی لثه ، زبان و حلق ) ، پاسخ بسیار خوبی به تابش لیزر می دهند .
      - زخم های بینی
      تابش لیزر به بینی به وسایل خاصی نیاز دارد . بیشترین اندیکاسیون استفاده از لیزر ،زخم سپتوم بینی است ؛ چون خطر پارگی خود به خود را به همراه دارد . در تمام بیمارانی که مبتلا به این زخم هستند ، لیزر از پارگی جلوگیری می کند و باعث تسریع در بهبود می شود .
      - زخم های گاسترودئودنال
      در حالیکه درمان طبی زخم های دئودنال در طول سال های اخیر تغییرات بسیاری کرده است و به طور کلی استفاده از دارودرمانی در مرحله آخر قرار دارد ، اما با استفاده از تابش لیزر از طریق   اندوسکوپ می توان به بیماران مقاوم به درمان کمک کرد . نخستین بار « تْٰٔرک » از لیزر درمانی برای درمان زخم دئودنال بهره گرفت . او بیمارانی را که به درمان دارویی پاسخ ندادند و کاندید جراحی بودند ، تحت تابش اشعه قرار داد . همه آنها بعد از 10-6 جلسه درمان لیزری با فیبر اپتیک از طریق اندوسکوپ ، بهبود یافتند .
      - بیماریهای اولسراتیو کولورکتال
      بیماری های اولسرا تیو کولو رکتال ( نظیر کولیت اولسراتیو ) ، در مواردی در صورت عدم پاسخ به دارو درمانی ‌،‌نیاز به جراحی می باشند . « ترک » نخستین کسی بود که از لیزر تراپی با استفاده از اندوسکوپ برای درمان این بیماری استفاده کرد . او با استفاده از میکروسکوپ الکترونی ،‌ترمیم زخم ها را با تابش لیزر تأیید کرد لذا دیگر نیازی به برداشتن ضایعات از طریق جراحی نبود . دراین روش ، تمام کولون تحت تابش قرار نمی گیرد و تنها کافی است لیزر بر ناحیه سیگموئید که به راحتی در دسترس است ، تابیده شود . مدیاتورهای فعال شده به وسیله درمان لیزری ، باعث تحریک دیگر بخش های کولون ( تحت تابش نبودند  ) ، نیز شد . با کمک لیزر ، دیگر بیماریهای ساده و شایع نظیر همروئید های ملتهب ، اروزیون مخاط رکتوم (  با یا بدون خونریزی ) و فیشر آنوس نیز قابل درمان هستند .
      - زخم های ولووواژینال
      زخم های ولووو واژینال در تمام موارد نیاز به متخصص زنان دارند . از یک سو تابش به ضایعات پره کانسروس و تومورال اولیه خطرناک است و از سوی دیگر درمان داخل واژن حتب بدون استفاده از لیزر نیز پیچیده است  و نیاز به تجهیزات دارد . در زخم های ولوواژینال که به اختلالات هورمونی مربوط نیستند ، لیزر تراپی به درمان آنها کمک می کند . برای « Ectopium Cervici Uteri » کهدمعمولاٌ یک اختلال مقاوم به درمان است ، لیزر تراپی یک راه حل قطعی محسوب می شود .
      -مثانه
      از نطر تاریخچه ، تابش به مثانه ( از طریق فیبر اپتیک )َ ، نخستین تابش لیزری برای تحریک بیولوژیکی اندولومینال بود . زخم Hunner  ،  یک بیماری با منشأ ناشناخته است که به صورت یک بیماری زخم دار در ناحیه تریگونوم دیده می شود و دارای التهاب غیر عفونی می باشد . اغلب ، درمان کلاسیک ناکافی است و درد و مشکلات مثانه تغییری پیدا نمی کنند . در چنین مواردی تابش یر روی زخم مثانه از طریق فیبر نوری ، منجر به بهبود قطعی می شود . حد اکثر تعداد جلسات درمانی معمولا ٌ 10 جلسه است .
      3- فاز دوباره سازی
      دوباره سازی آخرین مرحله ترمیم زخم است که در طول آن فیبرهای ضخیم اولیه کلاژنی به اسکاری با کیفیت بالاتر تبدیل می شوند . استفاده از لیزر در این موارد تنها در صورتی مفید است که در مراحل اولیه بعد از فاز ، سیکاتریزاسیون انجام شود . در مراحل بعدی ( اسکار هیپر تروفیک و کلوئید ) ، استفاده از لیزر تأثیر کمتری دارد . شواهدی دال بر نتیجه بخش بودن لیزر تراپی روی اسکار هیپرتروفیک و کلوئید وجود ندارد .
      4- اثر ضد التهاب
      اثر ضد التهاب در بر گیرنده دو گروه شامل تولید پروستاگلاندین ها و واکنش های ایمونولوژیک است . در ادامه ، هر کدام از این گروه ها به طور جداگانه مورد بحث قرار خواهند گرفت .
      1-4 – سنتز پروستا گلاندین
      تابش لیزر باعث افزایش پروستاگلاندین می شود . این فرآیند ، یک واکنش غیر مستقیم غشای سلولی در اثر تابش لیزر می باشد . تولید پروستا گلاندین در تنظیم مراحل التهابی به خوبی شناخته شده است ، زیرا پروستاگلاندین  ها باعث افزایش اثر فاکتورهای  و  بر روی رسپتورهای درد می شوند و به همین دلیل در درمان استاندارد به طور گسترده ( به صورت آسپیرین و یا داروهای غیر استروئیدی مهار کننده سیکلو اکسیژناز که به تازگی تهیه شده اند ) به کار می روند .
      لیزر هر دو جزء ضد التهاب و پیش التهابی پروستا گلاندین را در سطوح مختلف فعال می کند . اندازه گیری ها نشان  می دهد     به عنوان یک کاهش دهنده ی التهاب ، بعد از تابش لیزر تا سه برابر فعال می شود . در حالی که  که فعال کننده التهاب است ، کمتر و تنها به میزان 100٪ افزایش پیدا می کند . در نهایت از اثرات تجمعی واکنش های فوق استفاده می شود تا منجر به کاهش التهاب شود .
      4-2- واکنش های ایمونولوژیک
      برخی از واکنش های ایمونولوژیک ناشی از تابش لیزر شامل واکنش های موضعی به لکوسیت ها و لنفوسیت ها ، واکنش های ایمنی سیستمیک و طول عمر پیوند پوستی ، در زیر مورد بررسی قرار خواهند گرفت :
      الف ) واکنش های موضعی به لکوسیت ها و لنفوسیت ها
      ب ) واکنش های ایمنی سیستمیک
      نخستین بررسی ها در خصوص واکنش های ایمونولوژیک سیستمیک ، به صورت بالینی در یک بچه صورت گرفت . او در پی عفونت باکتریال بی هوازی به دنبال زخم نکروزه پوستی ، دچار سپسیس شده بود . تمام آنتی بیوتیک ها در پایین آوردن تب بی تأثیر بودند و بعد از یک ماه درمان کلاسیک بی فایده ، درمان با لیزر He – Ne  شروع شد . تابش روزانه به ضایعات پوست ، کاهش ادم و بسته شدن زخم از یک سو و تأثیر سریع و غیر منتظره روی سپسیس از سوی دیگر را به دنبال داشت . هم چنین تب ، کاهش پیدا کرد و وضعیت عمومی کودک در 72 ساعت بهبود یافت .
      مطالعه در خصوص تأثیر های سیستمیک لیزر ، از طریق آنالیز سرم یک سری بیمار مبتلا به زخم های ساق صورت گرفت . پیش از لیزر تراپی و در طول آن ، سرم ارزیابی شد . با در نظر گرفتن این که IgM مربوط به فاز حاد ایمنی و IgG  مربوط به فاز مزمن پاسخ ایمنی است ،  در طول 4 روز اول ، سطح IgM اضافه شد و سطح IgG و کمپلمان کاهش یافت که پاسخی به فعالیت سیستم ایمنی می باشد . بعد از واکنش اولیه ، IgG بالا رفت و IgM کم شد .
      نتیجه ی کلینیکی مهم در طول لیزر تراپی این است که زخم بیمارانی که تغییرات وسیعی در سطح  IgM ، IgG و کمپلمان داشتند در مقایسه با بیمارانی که پاسخ ایمونولوژیکی پایینی داشتند ، سریع تر ترمیم شد .
      ج ) طول عمر پیوندی
      زمان پایداری پیوندهای آلوگرافت به طور آزمایشی اندازه گیری شد . عمر پیوند در حیوانات تحت تابش لیزر 28.5٪ طولانی تر از نمونه های کنترل بود و با مصرف سرم حاوی آنتی تیموسیت( ATS ) 56.2٪  افزایش یافت . با ترکیب دو روش لیزر تراپی و ATS که اثر سینرژیک روی هم دارند ، عمر پیوند 84.7٪ افزایش می یابد .
      اهمیت بالینی لیزر تراپی ، افزایش عمر پیوند در جراحی پلاستیک است . روش صحیح لیزر تراپی به شرح زیر می باشد :
      1) تابش لیزر به سطح زخم پیش از پیوند با دوز  
      2 ) تابش روزانه روی پیوند و پوست اطراف آن بعد از جراحی . در این فاز ، دوز متداول (  ) کافی نمی باشد چون ضخامت پیوند ، اشعه را جذب می کند . با توجه به قطر پیوند (   پوست اطراف آن ) ، دوز   مورد نیاز است .
      5 – اثر ضد درد لیزر تراپی
      اثرات ضد درد لیزر تراپی شامل دو بخش است :
      - اثر بر روی غشاء آکسون
      - اثر بر روی ترشح نروترانسیمترها
      ب )اثر بر روی سنتز پروستا گلاندین
      در ادامه اثرات مذکور به تفکیک بررسی می شوند :
      5-1-اثر بر روی غشای آکسون
      تابش لیزر ، انتقال فعال در غشای آکسون را تحریک می کند . ارتباطی بین نرون مختلف که مسئول احساس درد هستند ، وجود دارد . هر چه فعالیت فیبرهای نازک C  بیشتر از فیبرهای ضخیم A  باشد ، احساس درد شدیدتر است . با استفاده از دوز مناسب (بیش از
         ) ، فیبرهای A  که با سلول های ضخیم و پر چرب شوان پوشیده شده اند ، فعال می شوند و فیبر های نازک C که بدون پوشش هستند ، مهار خواهند شد.
      5-2-اثر بر روی ترشح نوروترانسمیترها
      تابش لیزر روی شبکه « اورباخ » باعث ترشح استیل کولین (یعنی تخلیه واکوئل های پیش سیناپسی ) ، می شود ، اما روی سنتز آن اثر ندارد. این مورد ، مثالی روشن از تداخل  عمل متقابل لیزر با غشای سلولی است . تابش لیزر به بخش اسپینال نورون با استخوان (جمجمه و ستون فقرات ) پوشیده شده است ، غیر معمول می باشد ولی خود اکسون (در مناطق زیر پوستی ) در تمام جلسه های درمانی تحت تابش قرار می گیرد . اهمیت بالینی تابش به اکسون از یک طرف کاهش درد و از سوی دیگر ترشح نوروترانسمیتورها می باشد .
      6- حساسیت به تابش
      تابش لیزر همواره به یک اثر خاص منجر نمی شود . بلکه در بافت های مختلف تأثیرات مختلفی دارد. این در حالی است که انرژی فوتونی یکسانی جذب می شود . دلیل این مسأله در خود فوتون نیست ، بلکه به علت حساسیت های مختلف به لیزر است .برخی موارد حساسیت ها به شرح زیر می باشد :
      الف ) سلول های T کمک کننده (Th) و سلول های T مهارکننده (Ts)
      ب )نورون های C و A
      ج )سلول های اپی تلیال واژینال و سلول های مکعبی سرویکس
      7- عوارض جانبی تابش لیزر
      سرطان زایی و رشد تومورهای موجود از جمله عوارض جانبی تابش لیزر می باشد که در این قسمت به اجمال و به تفکیک بررسی می شوند :
      7-1-سرطان زایی
      تحقیق در خصوص سرطان زایی احتمالی اشعه لیزر غیر حرارتی از نخستین بررسی های « مستر» و تیم ایشان در سال 1966 بود و مشخص شد که تابش آنها ، سرطان زا نیست . از آن زمان تا کنون ، چه در مطالعات آزمایشگاهی و چه بالینی ، هیچ مورد سرطان زا گزارش نشده است . توضیح این مسأله آن است که انرژی فوتون های لیزر (در طیف مرئی و مادون قرمز)به حد کافی بالا نیست تا بتواند اتم یا مولکولی را یونیزه کند .
      تذکر:این مسأله تنها در خصوص طیف مرئی و مادون قرمز صادق است و در خصوص لیزر های ماورای بنفش صدق نمی کند . به همین علت ، نباید از لیزرهای ماورای بنفش در درمان تحریک بیولوژیکی استفاده کرد. )
      7-2-رشد توموهای موجود
      تابش اشعه بر روی  توموهای موجود مسئله ای دیگر است . نظیر هر بافت دیگر ،در بافت تومورال نیز میتوز افزایش پیدا می کند . بررسی های اولیه بر روی تابش لیزر بر «Erlich s  Ascites » نشان دهنده ی افزایش رشد تومور بود .
      خطر : اثر تحریکی مستقیم تابش لیزر، باعث افزایش سرعت رشد تومورهای موجود می شود . )
      جمع بندی :
      می توان ترمیم زخم باز را با تابش لیزر غیر حرارتی تحریک کرد . اثرات سیستمیک و موضعی باعث سیکاتریزاسیون سریع می شوند . با کاهش التهاب و ادم ، درد کاهش پیدا کرده و به مراقبت از زخم های  مشکل دار ، حتی در بیماران بد زخم و زخم های بهبود نیافتنی کمک می کند .

 

 



 

 

 

 

 

/ 0 نظر / 90 بازدید